Nagwawagi na kami noon... at walang nangyari

Ang bagong empleyado ay sinusuri ang isang pamamaraan na karaniwan sa kanilang departamento, nang huminto siya sa isang hakbang na tila labag sa nakasulat.

Itanong niya ito sa kanyang kapwa empleyado, at ang mabilis at tiyak na tugon ay: “Ginagawa na namin ito nang matagal… at walang nangyari.” Hindi ito pangangalaga sa wastong pamamaraan, kundi sa isang ganap na ibang bagay: na paulit-ulit itong nangyari nang walang parusa.

Ang simpleng pangungusap na ito ay naglalahad ng isang katangiang pag-aaralan ng Amerikana sosyolohista na si Diane Vaughan, na tinawag niyang “normalization of deviance” (pagpapalaganap ng paglihis), habang sinusuri niya ang organisasyonal na aspeto ng kalamidad ng shuttle na Challenger. Ang problema ay hindi na biglaang pagpasya ng isang institusyon na balewalain ang panganib, kundi ang paglitaw ng mga hindi karaniwang senyales sa nakaraan, at ang paulit-ulit na paglipat nang walang kalamidad, na dahan-dahang nagbago sa pananaw kung ano ang itinuturing na panganib at kung ano ang tanggap na.

Mga Pahayagan

Mga Arabo at mga mamamayan ng Gitnang Silangan

Dito napupunta ang isa sa pinakamapanganib na pagkakamali sa pag-iisip sa pamamahala: ang pagkalito sa pagitan ng kaligtasan ng resulta at wastong pagkilos.

Maaaring lumampas ang isang empleyado sa pamamaraan ng sampung beses, at walang problema ang mangyari, na nagiging mas tanggap ang paglampas sa ikalabing beses. Maaaring gumana ang isang makina kahit may indikasyon ng sira, o magpatuloy ang isang teknikal na sistema sa may butas, o umasa ang isang koponan sa isang tao lamang sa isang sensitibong gawain, at ang bawat araw na dumadaan nang walang kalamidad ay nagdaragdag sa pamamaraan ng sertiipikasyon ng tiwala, na hindi naman talaga karapat-dapat.

Karaniwang natututo ang tao mula sa mga resulta. Kung gagawin mo ang isang bagay at walang masama ang mangyari, may tendensya kang bawasan ang pagtingin mo sa panganib. Sa paulit-ulit na pagkakataon, nangyayari ang mas mapanganib na pagbabago: ang nagsimulang pagkakaiba na nangangailangan ng paliwanag, ay nagiging karaniwan na hindi na nangangailangan ng paliwanag, at dahan-dahang nagiging implisit na pamantayan na ipinagtatanggol ng mga tao gamit ang pariralang: “Ganito kami palagi nagtatrabaho.” Binabanggit nito ang kahulugan ng salita ng Diyos: “Nakita namin na ang aming mga ama ay nasa isang daan, at kami ay sumusunod sa kanilang mga hakbang” (Az-Zukhruf: 23), ang simpleng pagiging una ng iba sa paggawa ng isang bagay ay hindi nagpapatunay na ito ay tama.

Dito, hindi na ang problema sa pagkakamali lamang, kundi sa memorya ng institusyon na muling nagdeklara ng paglihis bilang tanggap.

Kaya’t hindi sapat sa pagsusuri na tanungin: “Nangyari na ba itong sanhi ng problema?” Kundi ang mas mahalagang tanong: “Tama ba talaga ang pamamaraan, at ano ang panganib na hindi na namin nakikita lamang dahil naabutan namin ito?”

Ang solusyon ay hindi pagbukas ng pinto ng pagdududa sa bawat pamamaraan, kundi ang paghihiwalay sa tatlong bagay: kung ano ang opisyal na kinikilala, kung ano ang pinahihintulutang pagkakaiba, at kung ano ang paglihis na naabutan namin.

Kung hindi regular na susuriin ang paulit-ulit na pagkakaiba, maaaring gumising ang institusyon isang araw at makita na ang nakasulat na pamantayan ay isa, at ang tunay na gawain ay iba.

Ang pinakamapanganib sa pagpapalaganap ng paglihis ay ang tagumpay ng nakaraan ay maaaring maglingkod bilang argumento laban sa pagsusuri ngayon.

Ang nakaraang tagumpay ay hindi laging nagpapatunay na tama ang daan; maaaring ibig sabihin lamang na ang pagkakamali ay dumaan muli nang walang bayad.

Ang ilang pagkakamali ay hindi nagiging mas ligtas habang paulit-ulit… tayo lamang ang nagiging mas mahina sa pagkakakita nito.

$ Isang manunulat mula sa Kuwait