«تنظیم بیمه»... مکانیسم جدیدی برای دریافت شکایات و رسیدگی به آن‌ها
واحد تنظیم بیمه تصمیم جدیدی صادر کرد که مکانیسم دریافت شکایات و رسیدگی به آن‌ها را تنظیم می‌کند، با تعیین مهلت‌های زمانی سخت‌گیرانه و الزام شرکت‌ها به تعیین مسئولین.
ترجمهٔ قیاس از الراي — منبع اصلی
- حداکثر ۳ روز کاری برای رسیدگی نهایی به شکایت
- امکان ارجاع شکایت به واحد نظارت پس از ۷ روز و حداکثر تا ۳۰ روز
- ۱۵ شکایت ارجاعی در طول سال که مستلزم پاسخگویی شرکت است
- اعتراض به آرای کمیسیون شکایات ظرف ۳۰ روز کاری
- الزام شرکت‌ها به تعیین مسئول و جانشین برای پیگیری شکایات
واحد نظارت بر بیمه تصمیم جدیدی در خصوص تنظیم مکانیسم دریافت و رسیدگی به شکایات صادر کرد که شامل مکانیسم جدیدی برای مدیریت شکایات بوده و تصمیمات پیشین در این زمینه را لغو می‌کند. این تصمیم حداکثر ۳ روز کاری را برای رسیدگی نهایی به شکایت از تاریخ ارائه آن تعیین کرده و امکان ارجاع شکایت به واحد نظارت را پس از گذشت ۷ روز فراهم می‌کند، به طوری که مدت ارجاع نباید از ۳۰ روز از تاریخ ارائه شکایت تجاوز کند و شرکتی که تعداد شکایات ارجاعی علیه آن به ۱۵ مورد رسیده باشد، تحت پاسخگویی قرار می‌گیرد.
این تصمیم بر ایجاد سامانه الکترونیکی در واحد نظارت برای ثبت شکایات ارائه‌شده توسط ذی‌نفعان علیه شرکت‌های دارای مجوز، پیگیری آن‌ها، تبادل اطلاعات مربوطه و رسیدگی به شکایات تأکید دارد، به گونه‌ای که هر شکایت دارای پرونده اختصاصی و شماره مرجع باشد.
این تصمیم ارائه شکایات و مدارک را صرفاً از طریق سامانه الکترونیکی و با استفاده از قابلیت احراز هویتی که توسط سازمان عمومی اطلاعات شهروندی از طریق اپلیکیشن «هویتي» یا سایر سایت‌ها و اپلیکیشن‌های دولتی فراهم می‌شود، الزامی دانسته است، خواه شکایت توسط خود شاکی و خواه از طریق وکیل، ولی، قیم یا نماینده قانونی ارائه شود. ارائه مدارکی که صلاحیت فرد و موضوع شکایت را اثبات کند الزامی است و شکایات یا مدارک ارائه‌شده خارج از این مسیر پذیرفته نخواهند شد.
در صورتی که شکایت توسط یکی از شرکت‌ها، وزارتخانه‌ها یا نهادهای دولتی که مدیریت فتوا و قانون‌گذاری را بر عهده دارند، ارائه شود، باید موافقت کتبی قبلی آن‌ها اخذ شده و نامه تفویض اختیار و موافقتنامه ضمیمه گردد؛ این نامه باید حاوی تأییدیه‌ای مبنی بر عدم وجود دعوی قضایی مطروحه در خصوص موضوع شکایت باشد.
این تصمیم نهاد مورد شکایت را ملزم به پیگیری دوره‌ای شکایات ارائه‌شده علیه خود، بررسی وجود رابطه بیمه‌ای با شاکی، درخواست مدارک لازم برای رسیدگی و همچنین ارائه کامل پرونده ادعا هنگام ورود شکایت جدید کرده است؛ این پرونده باید شامل مدارکی باشد که بر اساس آن‌ها ادعا پذیرفته یا رد شده است، همراه با توضیح استدلال مربوط به هر مدرک.
این تصمیم بر ضرورت ارائه مدارک به صورت واضح و خوانا، تکمیل تمام صفحات بدون حذف یا اختصار، ترجمه رسمی در صورتی که به زبان خارجی تنظیم شده باشند و دسته‌بندی و مرتب‌سازی شفاف آن‌ها تأکید کرده است.
تعیین مهلت نهایی برای رسیدگی به شکایت را به حداکثر سه روز کاری از تاریخ تقدیم آن محدود کرد، به طوری که تصمیم باید شامل بیان واقعیت‌ها، دلایل پذیرش یا رد شکایت، مستندات بیمه‌ای و حقوقی، مدارک تأییدکننده و همچنین مبنای محاسبه خسارت (در صورت وجود) باشد.
این تصمیم به شاکی امکان می‌دهد در صورت عدم رضایت از اقدامات طرف شکایت، پس از گذشت هفت روز از تاریخ تقدیم شکایت و حداکثر تا سی روز، شکایت را از طریق سامانه الکترونیکی به واحد تنظیم مقررات بیمه ارجاع دهد. در صورت تجاوز از این مهلت، شکایت به‌طور خودکار بسته می‌شود.
این تصمیم کمیته شکایات را مجاز به صدور تصمیمات در خصوص شکایات، اعم از رسیدگی، بایگانی یا بستن پرونده می‌کند. تصمیمات کمیته الزام‌آور بوده و از طریق سامانه الکترونیکی منتشر می‌شود. همچنین به کمیته اختیار داده شده است تا مدارک و اطلاعات لازم را از متقاضی شکایت در مدت‌زمان تعیین‌شده درخواست کند.
در خصوص فاکتورها و گزارش‌های ارزیابی ارائه‌شده در قالب شکایات، این تصمیم رعایت مقررات قانون شماره (۳۹) سال ۲۰۱۴ را الزامی دانسته است؛ به‌طوری که اسناد باید به زبان عربی تنظیم شوند (استفاده از زبان دیگر نیز مجاز است) و شامل اطلاعات ارائه‌دهنده خدمت یا کالا و راه‌های ارتباطی با وی، جزئیات خدمت یا کالا و ارزش آن، شماره فاکتور یا گزارش و تاریخ صدور آن باشند. همچنین این اسناد باید فاقد هرگونه خط‌خوردگی، پاک‌شدگی یا اصلاح باشند.
این تصمیم موارد متعددی را که در آن‌ها شکایت قابل بستن است، تعیین کرده است؛ از جمله: تقدیم شکایت علیه نهادهای خارج از نظارت واحد، عدم وجود محتوای مشخص یا رابطه بیمه‌ای، اثبات کید و سوءنیت شاکی، و همچنین شکایات مربوط به مبالغ استرداد مورد اختلاف بین نهادهای تحت نظارت واحد که درباره آن‌ها حکم قطعی قضایی صادر نشده است.
همچنین شکایات مطرح‌شده توسط کارمندان نهادهای تحت نظارت علیه رؤسای خود، شکایات تکراری که واقعیت جدیدی ندارند، شکایاتی که مدارک و پیوست‌های لازم برای اثبات صلاحیت حقوقی متقاضی را ندارند، و شکایات مربوط به شرکت‌هایی که تحت فرآیند قانون ورشکستگی شماره (۷۱) سال ۲۰۲۰ قرار دارند، نیز در این موارد گنجانده شده‌اند.
این تصمیم به اشخاص حقیقی و شرکت‌های دارای مجوز اجازه می‌دهد علیه شرکت‌های دارای مجوز که بدون موجه قانونی از اجرای حکم قطعی قضایی صادرشده به نفع شاکی خودداری یا تأخیر می‌ورزند، شکایت تقدیم کنند.
در این موارد، نقش کمیته شکایات محدود به ارجاع شرکت متخلف به مدیریت مربوطه برای اتخاذ اقدامات قانونی مطابق با مواد (۵۲) و (۵۵) قانون تنظیم مقررات بیمه است.
شرط پذیرش این نوع شکایات، نهایی بودن حکم و صدور آن علیه یکی از شرکت‌ها، عدم صدور دستور توقف اجرا، تشکیل پرونده اجرایی نزد مرجع ذی‌صلاح و گذشت حداقل یک ماه از تاریخ ابلاغ به صورت اجرایی با تداوم امتناع شرکت از اجرا، و عدم ارائه پیشین شکایت درباره حکم مذکور مگر در صورت وقوع وقایع جدید است.
تصویب‌نامه هر ذی‌نفعی را مجاز کرده است تا ظرف ۳۰ روز کاری از تاریخ صدور، اعتراض خود را پیش کمیسیون تجدیدنظر نسبت به تصمیمات کمیسیون شکایات مطرح کند. آگاهی‌رسانی به ذی‌نفعان از تصمیمات کمیسیون تجدیدنظر از طریق سامانه به صورت الکترونیکی انجام می‌شود و این آگاهی‌رسانی به محض درج آن در سامانه، معتبر و لازم‌الاجرا محسوب می‌گردد.
همچنین شرکت‌های دارای مجوز را ملزم به تدوین و به‌روزرسانی دستورالعمل مکتوب برای رسیدگی به شکایات مشتریان و انتشار آن در وب‌سایت‌هایشان کرده است؛ این دستورالعمل باید شامل مکانیزم‌های ارائه، دریافت، بایگانی و شماره‌گذاری شکایات، اطلاع‌رسانی به مشتریان درباره دریافت شکایات، مراحل رسیدگی و حل‌وفصل آن‌ها، و اطلاع‌رسانی نتایج تحقیقات باشد.
تصویب‌نامه شرکت‌ها را ملزم به تعیین مسئول پیگیری شکایات و جانشین او کرده است که هر دو باید مقیم کویت باشند و نام آن‌ها به واحد مربوطه اعلام و هرگاه درخواست شود، اطلاعات به‌روز گردد.
در خصوص تخلفات، این تصویب‌نامه مسئولیت قانونی شرکت‌های متخلف را پیش‌بینی کرده است؛ از جمله عدم ارائه کامل پرونده مطالبه در مهلت مقرر، ارائه ناقص یا ناقص‌نویسی‌شده یا نامشخص آن، عدم تکمیل مدارک در مهلت‌های تعیین‌شده توسط کمیسیون، یا امتناع شرکت از اجرای تصمیمات کمیسیون.
همچنین، رسیدن تعداد شکایات تشدیدشده علیه نهاد مورد شکایت به ۱۵ شکایت در طول سال میلادی که در آن‌ها تصمیمات به نفع شاکیان صادر شده باشد، از موارد موجب پاسخگویی تلقی شده است.
واحد مربوطه مجاز است برای هر شکایت تشدیدشده که تقصیر یا عدم تعهد نهاد مورد شکایت در آن ثابت شود، جریمه اداری اعمال کند. این جریمه باید با تصمیم شورای انضباطی صادر و مبلغ آن ظرف ۱۵ روز از تاریخ ابلاغ به شرکت، به واحد مربوطه واریز گردد.
تصویب‌نامه جدید، تصویب‌نامه شماره (۱/۲۰۲۲) در خصوص تنظیم مکانیزم دریافت و رسیدگی به شکایات، تصویب‌نامه شماره (۶/۲۰۲۳) در خصوص افزودن و اصلاح برخی از مفاد آن، و هر حکمی که با تصویب‌نامه جدید مغایرت داشته باشد را لغو کرده است. این تصویب‌نامه از تاریخ صدور لازم‌الاجرا بوده و در روزنامه رسمی منتشر می‌شود.
