دکتر ریچارد اوشوس: افزایش هورمون کورتیزول ممکن است عامل دشواری در کنترل دیابت باشد
د. ولایه حافیظ: علیرغم تنوع درمانهای مورد استفاده برای کنترل دیابت نوع ۲، ممکن است سطح قند خون تجمعی (HbA1c) در برخی بیماران همچنان بالا باقی بماند. احتمال وجود یک علت پنهان زمانی افزایش مییابد که دشواری در کنترل دیابت همراه با چاقی مرکزی (یعنی تجمع چربی در ناحیه شکم) یا فشار خون بالا باشد که برای کنترل آن به سه دارو یا بیشتر نیاز است. شواهد جدید نشان میدهند که همزمانی این علائم میتواند نیازمند جستجو برای یک علت زمینهای پشت دشواری در تنظیم قند خون باشد که ممکن است به آن توجه نشود؛ و آن «کورتیزولزیادی» (فرط کورتیزول) است، یعنی افزایش غیرطبیعی سطح هورمون کورتیزول که به عنوان «هورمون استرس» شناخته میشود.
یک مطالعه جدید، که یک آزمایش بالینی چندمرکزی بوده و در مجله Diabetes Care منتشر شده، نشان داد که حدود ۲۴ درصد از بیش از ۱۰۰۰ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ که بهشدت کنترلنشده بودند، از کورتیزولزیادی پنهان رنج میبردند. دکتر ریچارد جوزف اوشوس، استاد طب داخلی در بخش متابولیسم، غدد درونریز و دیابت دانشگاه میشیگان در آنآربور و یکی از نویسندگان این مطالعه، گفت: «معمولاً این نتایج بهطور تصادفی رخ نمیدهند. اگر در جستجوی اختلالی هستیم که ممکن است محرک بیماری دیابت باشد، کورتیزولزیادی یک وضعیت مهم است که باید در نظر گرفته شود.»
معمولاً تشخیص این وضعیت از طریق آزمون سرکوب دگزامتازون برای اندازهگیری کورتیزول با دوز ۱ میلیگرم انجام میشود که در شب اجرا میگردد تا سطح کورتیزول سنجیده شود. اوشوس این نتایج را در هفتاد و سومین کنفرانس برزیلی غدد درونریز و متابولیسم، که در ماه اوت در ریودوژانیرو برزیل برگزار شد، ارائه داد.
◄ نتایج مطالعه
نتایج مطالعه بر اهمیت بررسی سطح کورتیزول در بیماران مبتلا به دیابت نوع ۲ تأکید کرد؛ بیمارانی که علیرغم مصرف چندین دارو، کنترل قند خونشان دشوار است و سطح قند خون تجمعی آنها بین ۷.۵ تا ۱۱.۵ درصد باقی میماند. اهمیت این بررسی زمانی بیشتر میشود که بیمار همچنین از فشار خون بالا یا بیماریهای قلبی-عروقی رنج ببرد، بهعلاوه علائمی که میتوانند نشاندهنده افزایش کورتیزول باشند، مانند تجمع چربی در شکم، تنه و گردن، گرد شدن صورت و ظاهر شدن خطوط کشیدگی (استریا) در پوست شکم.
◄ تشخیص کورتیزولزیادی
او توضیح داد که در صورت شک به ابتلا به کورتیزولزیادی، توصیه میشود حداقل دو آزمون با دو روش مختلف انجام شود تا از افزایش سطح کورتیزول در بدن اطمینان حاصل شود. آزمون دگزامتازون که در طول شب انجام میشود، یکی از گزینههای موجود است؛ در این آزمون بیمار ساعت ۱۱ شب ۱ میلیگرم دگزامتازون مصرف میکند و سپس سطح کورتیزول در صبح اندازهگیری میشود. اگر سطح کورتیزول از ۱.۸ میکروگرم بر دسیلیتر فراتر رود، به این معنی است که بدن تولید کورتیزول را به میزان مطلوب کاهش نداده و ممکن است نشاندهنده وجود کورتیزولزیادی باشد. ترجیحاً نمونهگیری باید بین ساعت ۸ تا ۱۰ صبح انجام شود، اما میتوان در زمانهای دیگر نیز نمونه جمعآوری کرد.
گزینه دیگر، اندازهگیری کورتیزول آزاد در ادرار است که در طول ۲۴ ساعت جمعآوری میشود. پس از تأیید ابتلا به کورتیزولزیادی، گام بعدی اندازهگیری سطح هورمون ACTH در خون است تا مشخص شود آیا افزایش کورتیزول با این هورمون مرتبط است یا بهصورت مستقل از آن رخ میدهد. معمولاً جراحی یکی از گزینههای درمانی در هر دو حالت است، اما میزان دشواری آن در این دو حالت متفاوت است. اگر کورتیزولزیادی مستقل از هورمون ACTH باشد، علت آن اغلب یک تومور در غدد فوقکلیوی است و میتوان آن را بهصورت سادهتر و مستقیمتر با جراحی درمان کرد؛ اما اگر با هورمون ACTH مرتبط باشد، منبع آن معمولاً یک تومور در غده هیپوفیز است که جراحی را پیچیدهتر میکند و در برخی موارد ممکن است امکانپذیر نباشد.
دکتر اوشوس گفت: «اگر وضعیت مستقل از هورمون ACTH باشد، توصیه میشود برای یافتن تومور در غدد فوقکلیوی، تصویربرداری مقطعی شکم انجام شود. اگر توموری مشاهده نشود، ممکن است کورتیزولزیادی ناشی از تومور نباشد.»
◄ درمان برای بیماران واجد شرایط جراحی
برای بیمارانی که نمیتوانند جراحی شوند یا جراحی برای آنها پاسخ کافی نداشته است، درمان دارویی جایگزین موجود است. این مطالعه استفاده از دارو «میفیپرستون» را در ۱۳۶ بیمار مبتلا به دیابت نوع ۲ و کورتیزولزیادی تأییدشده ارزیابی کرد. در طول ۲۴ هفته، سطح قند خون تجمعی (A1c) حدود ۱.۳ درصد کاهش یافت، بیماران بهطور متوسط ۵ کیلوگرم وزن از دست دادند و نیاز آنها به انسولین و داروهای سولفونیلاوره کاهش یافت.
میفیپرستون تولید کورتیزول را کاهش نمیدهد، بلکه از اتصال کورتیزول به گیرندههای آن در بدن جلوگیری میکند، که این امر اثرات آن را که منجر به مقاومت به انسولین و افزایش وزن میشود، کاهش میدهد. اداره غذا و داروی ایالات متحده (FDA) استفاده از میفیپرستون را برای درمان افزایش قند خون ناشی از کورتیزولزیادی در بزرگسالان مبتلا به سندرم کوشینگ و دیابت نوع ۲ یا عدم تحمل گلوکز، که نمیتوانند جراحی شوند یا به آن پاسخ کافی ندادهاند، تأیید کرده است.
◄ عوارض جانبی احتمالی
اگرچه نتایج مرتبط با متابولیسم امیدوارکننده هستند، اما جامعه پزشکی همچنان به دلیل عوامل خاصی که در طول پیگیری بیماران مشاهده شده، درباره استفاده گسترده از داروی میفیپرستون بحث میکند. در این مطالعه، ۴۶ درصد از شرکتکنندگان در گروه میفیپرستون درمان را متوقف کردند، در مقایسه با ۱۸ درصد در گروه داروی کاذب (پلاسیبو)، و دلیل اصلی آن بروز عوارض جانبی بود. شایعترین این عوارض شامل:
• هیپوکالمی (کاهش پتاسیم خون)
• تهوع
• خستگی
• علائم کاهش سطح کورتیزول
همچنین میانگین افزایش ۱۰.۱ میلیمتر جیوه در فشار خون سیستولیک در مقایسه با گروه داروی کاذب مشاهده شد؛ نتیجهای که با توجه به اینکه بیماران واجد شرایط این آزمایش از قبل از فشار خون بالا رنج میبرند، اهمیت دارد. بنابراین، دکتر اوشوس گفت: «علیرغم وجود برخی درمانها، هیچکدام از آنها ایدهآل نیست. بسیاری از آنها گرانقیمت هستند و عوارض جانبی دارند. این موضوع کاملاً با استفاده از (اسپیرونولاکتون) برای درمان آلدوسترونزیادی اولیه متفاوت است؛ زیرا این دارو ارزان است و از ۶۰ سال پیش آن را استفاده میکنیم.»
او افزود: «یافتن درمان مناسب دشوارتر میشود وقتی نیاز به مراقبت مادامالعمر باشد. اگر بیمار، برای مثال، از وضعیتی وابسته به هورمون محرک قشر فوقکلیوی (ACTH) ناشی از تومور غده هیپوفیز که قابل برداشتن جراحی نیست رنج ببرد، به درمان مادامالعمر نیاز خواهد داشت. در این حالت، میتوانیم غدد فوقکلیوی را برداریم و منبع کورتیزول را حذف کنیم، اما سپس مجبور خواهیم شد بیمار را بهدلیل نارسایی غدد فوقکلیوی درمان کنیم؛ بنابراین، هر درمانی باید مادامالعمر ادامه یابد»، طبق گزارش وبسایت Medscape.
